Categorías
Ventilación mecánica

Weaning

Weaning es la disminución del soporte de ventilación mecánica mientras que, a la misma vez, el paciente va asumiendo gradualmente su respiración espontánea.

El objetivo del weaning es entrenar tanto la musculatura pulmonar como la función de los pulmones del paciente para que pueda respirar de manera espontánea y finalmente poder desconectarlo de la ventilación mecánica.

Por tanto, weaning es la transición progresiva, continua o discontinua, que hay desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontánea sin tubo.

El weaning empieza cuando comenzamos a minimizar la ventilación mecánica invasiva y termina cuando el paciente puede respirar espontáneamente sin ventilación mecánica y no presenta ningún signo de agotamiento o cansancio.

Categorías de Weaning.

Hay tres tipos de categorías según la facilidad con la que consigamos nuestro objetivo, que el paciente respire de manera espontánea sin tubo.

– Grupo 1: se agrupan los pacientes con weaning sencillo, quiere decir, un weaning sin complicaciones. Se da en el 60% de los casos.

– Grupo 2: pacientes con weaning complicado, ya que se realizan hasta 3 intentos para poder llegar a extubar a nuestro paciente. Se da un 25% de los casos.

– Grupo 3: pacientes con weaning prolongado, es decir, que el weaning se alarga en el tiempo porque se necesitan más de tres intentos hasta conseguir que el paciente pueda respirar espontáneamente. Por suerte, es el menos frecuente de los tres grupos ya que se da en un 15%.

Para poder realizar el weaning, primero tenemos que despertar al paciente del coma inducido, disminuyendo paulatinamente medicamentos como los sedantes (relajan y calman) y los analgésicos (reducen el dolor).

Criterios para poder iniciar el weaning.

Para poder comenzar con el weaning hace falta que se den los siguientes criterios, en el caso contrario, será un intento fallido. El paciente tiene que estar estable en todos los sentidos.

  • Clínica:

– El paciente tiene que tener la energía suficiente para poder ejecutar un efectivo golpe de tos. Así se conseguirá que las secreciones puedan subir hasta la boca y ser eliminadas.

– Que no tenga excesivas secreciones respiratorias y/o bronquiales.

– Resolución del problema que indujo a la intubación.

– Ninguna infección aguda.

  • Estabilidad clínica:

– Cardiovascular: con una frecuencia cardíaca menor de 140 latidos por minuto y una presión arterial sistólica de entre 90 – 160 mmHg.

– Metabólica.

– Térmica: normotemperatura (36- 37°C).

  • Adecuada oxigenación. Se considera que los pulmones están oxigenados adecuadamente cuando:

– La saturación de oxigeno (SaO2) que indica el monitor del paciente es mayor del  90% con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) menor de 0,4. La FiO2 se puede ver en el ventilador mecánico y es la proporción de oxigeno de aire inspirado. A los pacientes que experimentan dificultad para respirar se les suministra aire enriquecido con oxígeno, lo que significa un FiO₂ superior al atmosférico. El aire natural incluye un 21 % de oxígeno, lo que equivale a FiO₂ de 0,21.

SaO2 > 90% con un FiO2 < 0,4.

– El índice de oxigenación (IO) u Horowitz index, es mayor o igual a 150. Se calcula dividiendo la presión arterial de oxígeno (PaO2) entre la fracción inspirada de oxígeno (FiO2).

La PaO2 se extrae de una gasometría arterial de un paciente y se mide en mmHg.

IO = PaO2 / FiO2 > 150.

– Y por último el PEEP tiene que ser menor o igual a 8 cmH2O. El PEEP es la presión que hay en los alvéolos al final de la espiración. Y este dato también lo obtenemos del ventilador mecánico.

  • Adecuada función mental.

Para saber cual es la función mental ideal utilizamos la escala de RASS de agitación – sedación. El paciente tendría que tener un RASS de entre 0 y -1 para poder comenzar con el weaning. Esto quiere decir que el paciente tiene que estar despierto y tranquilo.

  • Adecuada función pulmonar. Se considera que los pulmones realizan correctamente su función cuando:

– La frecuencia respiratoria (f) es menor o igual a 35 respiraciones por minuto (rpm).

– El volumen corriente o tidal (VC) es mayor a 5 ml/Kg. VC es el volumen de aire que circula en nuestros pulmones.

– El índice rápido de respiración superficial (RSBI) es menor de 105.

RSBI por sus siglas en inglés, rapid shallow breathing index, se define como la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (f / VT).

La RSBI es una medida que se utiliza en las unidades de cuidados intensivos en pacientes con ventilación mecánica para prever si será una extubación con o sin éxito.

RSBI = f (rpm) / VT (litros)

 Si el resultado de la RSBI es menor de 100, hay un 80 % de probabilidad de que la extubación sea un éxito.

Por el contrario, si la RSBI es mayor de 100, hay un 95 % de probabilidad de que haya que volver a intubar al paciente después de la extubación. Al respirar de manera rápida (f) y superficial (VT), da un resultado de RSBI alto, que nos indica que no deberíamos de extubar al paciente ya que hay muy poca probabilidad de éxito. tendríamos que seguir entrenado la musculatura pulmonar del paciente.

  • Algunos aspectos a tener en cuenta:

– Anemia. Puesto que la hemoglobina en sangre se encarga de transportar el oxigeno a todas las partes del cuerpo, es fundamental que esté dentro de los valores normales. En el caso contrario, habrá que administrarle al paciente una transfusión sanguínea antes de empezar con el weaning.

– Alimentación. Los pacientes que están ingresados en UCI e intubados tienen una sonda nasogástrica por la cual son alimentados con un líquido calórico. Si no reciben suficiente aporte calórico van a estar más frágiles.

– Trastorno de la deglución. Es probable que después de tantos días con un tubo en la tráquea, los pacientes presenten problemas para poder tragar. Esto puede ocasionar que al tragar, en lugar de ir las secreciones o comida al estómago, irán al pulmón, provocando una reinfección.

Delirio. Si el paciente tiene delirio, nos va a complicar que podamos avanzar con el weaning y no va a cooperar. Hay casos en los que el paciente con un delirio hiperactivo se ha extubado a sí mismo cuando no era el momento oportuno. Escribí un artículo que se llama cómo ayudar a un familiar ingresado el la UCI, el cual explico que es el delirio y como podemos combatirlo.

– Un exceso de líquidos en el organismo tampoco ayuda a comenzar con el weaning. Este exceso de líquidos puede ocasionar un edema pulmonar, que empeoraría la función pulmonar.

Tipos de weaning.

Para entender bien esta parte, les recomiendo que se lean el articulo ventilación mecánica asistida.

En la UCI donde yo trabajo utilizamos preferentemente tres tipos diferentes de ventilación mecánica para el weaning, que son los siguientes:

-Ventilación controlada BiPAP, el equipo controla la respiración total del paciente, pero en su forma BiPAP permite al paciente la ventilación espontánea en todo momento de su ciclo respiratorio.

-Ventilación combinada BiPAP ASB, le facilita al paciente la respiración espontánea cuando esta tenga lugar.

-Ventilación espontánea asistida CPAP ASB, el paciente asume todo el trabajo respiratorio, es decir, respira de manera autónoma y el ventilador le ayuda proporcionándole una presión positiva en las vías aéreas respiratorias.

Dicho esto, los dos tipos diferentes de weaning son los siguientes:

Weaning continuo.

Es el paso fluido de una ventilación mecánica controlada a una respiración espontánea asistida.

Weaning continuo

Por lo general, el weaning continuo se da en pacientes ingresados en la UCI de cirugía y en pacientes que no llevan muchos días intubados. Por ejemplo, después de una operación de Bypass (cirugía de corazón) se espera un día, a veces incluso horas, hasta que el paciente se estabilice de la operación para así poder comenzar con el weaning continuo hasta llegar a la extubación del paciente. Este weaning suele durar horas desde su inicio hasta la extubación y, por lo general, es un weaning del grupo 1,es decir, sin complicaciones.

Weaning discontinuo.

Va alternando fases donde el paciente precisa de ventilación mecánica controlada y otras fases donde el paciente asume más en control de su respiración, por lo que utilizaremos ventilación espontánea asistida.

Weaning discontinio

Suelen ser los pacientes que han tenido una enfermedad pulmonar grave (neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda) los que necesiten de este tipo de weaning. Están ingresados en la UCI de medicina interna. Lo que se intenta conseguir con el weaning discontinuo es mejorar la capacidad de oxigenación del pulmón y entrenar la musculatura pulmonar del paciente, poco a poco, para que pueda asumir de manera independiente su propia respiración.

El tipo de ventilación mecánica que usemos, va a variar según el estado del paciente, y nos guiaremos por los criterios para poder iniciar el weaning, explicados anteriormente.

 Si el paciente se encuentra en la fase de ventilación mecánica combinada y no presenta ningún síntoma indicados en los criterios para poder iniciar el weaning, es decir que se encuentre estable (termodinámicamente, cardiovascular, metabólica, pulmonar y una adecuada función mental) podemos seguir con la siguiente fase, ventilación espontánea asistida.

El caso contrario también ocurre con frecuencia, sobre todo en los primeros intentos de weaning. Si por ejemplo el paciente que ya ha llegado a la última fase del weaning y, por tanto, respira de manera espontánea con el ventilador, puede suceder que se agote y tengamos que dar un paso atrás volviendo a la ventilación combinada o controlada.

Tenemos que valorar la situación general del paciente, hay pacientes que toleran el tubo muy bien y te pueden responder a preguntas simples a través de mímica o cerrando la mano. Yo les suelo dar la mano y les digo que cierren la mano, o los ojos, si tienen dolor, si se encuentran cómodos, si pueden seguir asumiendo el trabajo respiratorio o necesitan ayuda de la máquina…

Cancelación de weaning.

Acabamos de decir que cuando el paciente se encuentra agotado tenemos que dar un paso atrás en las fases del weaning o simplemente cancelarlo y esperar a que el paciente se recupere. Lo ideal es volver a la fase anterior sin que el paciente se agote.

Voy a poner un ejemplo para que quede más claro. Una persona que no ha corrido en su vida o que lleva un periodo de tiempo prolongado sin hacer deporte y sin correr, no puede correr una maratón en un día, el cuerpo no está acostumbrado. Tendrá que ir entrenando poco a poco hasta que el cuerpo le permita correr esa maratón. Pues con los pulmones sucede algo parecido. Tenemos que ir entrenado los pulmones y la musculatura pulmonar poco a poco hasta que llegue el día que el paciente pueda respirar por sí solo.

Hay una serie de criterios que nos indican cuando tenemos que cancelar el weaning y son los siguientes:

– Deseo del paciente. El paciente es el que mejor conoce su cuerpo y es que sabe hasta donde es capaz de llegar.

– Señales vegetativas debido al aumento del trabajo respiratorio. Sudor, el paciente respira de una manera descoordinada y se encuentra intranquilo son algunos ejemplos

– Saturación de oxígeno menor del 90 %.

– Taquipnea. El paciente respira más rápido de lo normal, más de 35 respiraciones por minuto.

– Taquicardia. El corazón late a más de 140 latidos por minuto.

– Presión arterial, ya sea por una hipertonía ( > 180 mmHg) o hipotonía (< 90mmHg).

– El dióxido de carbono (CO2) también nos va a ayudar a detectar el agotamiento pulmonar. Como un aumento de CO2 del 10 mmHg desde que iniciamos el weaning o el pH es menor de 7,35. Estos dos datos, CO2 y pH, se pueden obtener en una gasometría arterial.

Fose Nose virtual.

Este término no lo he escuchado nunca en España ni tampoco lo he encontrado en Internet, pero en la UCI donde yo empecé a trabajar, UCI internista de pulmología, lo utilizamos con frecuencia durante el weaning. Se trata de la fase final del weaning. Si el paciente puede hacer Fase Nose, se puede extubar. Como a mi personalmente me daba muy buenos resultados en mis pacientes, me gustaría explicarlo. Se gradúa el ventilador mecánico con el suficiente PEEP y ASB para que el paciente pueda vencer la resistencia que el tubo le opone.

PEEP: 3 mbar (CPAP:3)

ASB: 5-8 mbar o activar la función compensación automática del tubo(ATC). Dependiendo del tipo del ventilador.

Criterios para poder inicial un intento de Fose Nose:

– Control de la enfermedad que le ocasionó la intubación.

– No presenta fiebre.

Noradrenalina < 0,5 mg/h.

– Paciente está despierto y tranquilo.

– Índice de oxigenación > 200.

– RSBI < 100.

Fdo: Virginia, una enfermera de UCI.

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